Terminabsage

Bitte beachten Sie

Termine müssen mindestens 24 Stunden bzw. an Wochenenden/Feiertagen am Vormittag des vorhergehenden Werktages abgesagt werden. Erfolgt keine rechtzeitige Absage und wird ein Termin aus eigenem Verschulden nicht wahrgenommen, ist die Praxis berechtigt, ein Ausfallhonorar in Rechnung zu stellen.

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Geburtsdatum

E-Mail

Datum Termin

Uhrzeit Termin

Grund der Absage

Hinweis

Ich versichere, dieses Formular ausschließlich zur Übermittlung einer Terminabsage zu nutzen. Mir ist bekannt, dass bei missbräuchlicher Nutzung (z.B. Fragen zur laufenden Behandlung, Medikation) meine Behandlung ohne weitere Angaben beendet werden kann. *

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *

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